心血管内科诊疗规范

　　冠心病 不稳定型心绞痛
　　完成接诊及下医嘱的时间：30分钟
　　诊断程序：
　　1.问病史
　　1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
　　2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。
　　3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。
　　4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。
　　2.体格检查
　　常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。
　　3.辅助检查
　　1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。
　　2）常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前1次。
　　3）常规动态心电图，有异常要复查。
　　4）必要时做运动负荷试验。
　　5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT.
　　6 冠状动脉造影检查
　　（1）病情稳定后24～48小时。
　　（2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。
　　5.鉴别诊断
　　1）急性心肌梗死
　　2）稳定性心绞痛
　　3）其他疾病引起的心绞痛
　　4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。
　　5）肋间神经痛
　　6）食道疾病引起胸痛
　　6.治疗原则
　　1）控制症状，改善心肌缺血。
　　2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。
　　3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。
　　4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。
　　（一）药物治疗：
　　1.抗血小板药物：①阿司匹林：300mg日一次。3天后改为100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。
　　2.他订类药
　　3.β受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。
　　4.钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI治疗可选用。
　　5.硝酸酯类：口服，反复发作者可静脉应用。
　　6.可应用肝素或低分子肝素
　　7.其他合并症及危险因素的用药
　　（二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。
　　转归判断标准：
　　痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。
　　好转：心绞痛发作次数减少50～80%.
　　加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。
　　死亡：临床死亡。
　　危重症及抢救成功的标准：
　　判断标准：就诊前48小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。抢救成功的标准：心绞痛发作次数减少50～80%，静息心绞痛ST段下移＜1mm，持续时间＜20分钟。